急に入院した週｜退院の会計と高額療養費、休んだ日の傷病手当金

水曜日の夜

九月のはじめの水曜日、夜の十時を過ぎたころのことです。

おこげは、ひとり暮らしの部屋でおなかを押さえていた。夕食のあとから続いていた痛みが、少しずつ強くなっていく。

「これは、がまんするやつじゃない」

タクシーを呼んで、近くの病院の救急外来に向かった。受付で保険証を求められ、財布のマイナンバーカードをカードリーダーに置いた。健康保険証として使えるように登録したのは、転職したときだった。

診察と検査のあと、医師は落ち着いた声で言った。「今夜のうちに手術をします。このまま入院してください」

看護師が続けた。「大部屋がいま満床なので、今夜は個室になります。空きが出たら移ってもらいますね」

個室で目がさめた朝

手術は終わっていた。窓の外が明るい。

二日目の昼、おこげは四人部屋に移った。ベッドの上でスマホを開き、「手術　入院　費用」と打ってみる。数十万円という数字が、いくつも並んでいた。

健康保険が使えれば、窓口で払うのは3割。それでも十万円は超えそうだった。通帳の残高は、二十万円に届かない。月末には家賃も引き落とされる。

もうひとつ気になったのは、最初の夜の個室だった。入院の案内には、個室の一日の料金が書いてある。

「……あれも、払うのかな」

日曜日、こがらしが来た

日曜日の午後、同じ課の先輩のこがらしが見舞いに来た。課のみんなからだという、小さな紙袋を持っている。

「顔色、思ったよりいいね」 「こがらしさん。お金のこと、ひとつも分からないです」

おこげは、スマホで見た数字と通帳の残高の話をした。こがらしは椅子に座って、最後まで聞いた。

「入院の医療費には、たしか上限があったよ。月に8万円くらいだったかな。限度額なんとか証っていうのを、先にもらっておくんじゃなかったっけ」 「もらってないです……」 「それと、休んだ分の給料の代わりも、健康保険から出たはずだよ。ぼくも、ちゃんとは覚えてないんだけど」

こがらしの話は、半分合っていて、半分は変わっています。順に確かめます。

上限は「月ごと」で、区分によって違う

健康保険が使える医療費には、1か月（月の1日から末日まで）の自己負担に上限があります。これが高額療養費です。上限は年齢と所得の区分で決まり、会社員の区分には標準報酬月額を使います。健康保険料を計算するために、月の給与を区切りのよい金額にあてはめたものです。

月曜日、休みの扱いのことで総務の担当者から電話があった。ついでに聞くと、おこげの標準報酬月額は24万円だった。

ここからは、おこげの勤め先の健康保険を全国健康保険協会（協会けんぽ）として話を進めます。70歳未満で標準報酬月額が26万円以下の人（年収の目安で約370万円まで）は、次のとおりです。

70歳未満・標準報酬月額26万円以下	2026年8月〜2027年7月の診療
1か月の上限	61,500円
多数回該当（直近12か月で4回目から）	44,400円
年間の上限（8月〜翌年7月）	53万円

出典：協会けんぽ「高額療養費」、厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」

こがらしの「8万円くらい」は、おこげとは別の区分の、2026年7月までの額に近い数字です。上限は区分ごとに違い、70歳未満では2026年8月に全部の区分で引き上げられました。さらに2027年8月からは区分が細かく分かれ、金額も変わります。 表の額は2027年7月までの診療に使うものです。制度の全体は高額療養費の記事にまとめています。

上限は月ごとなので、入院が月をまたぐと、月ごとに別々に数えます。おこげの入院は、九月の中で終わりました。

窓口で、上限までにする方法

高額療養費は、もともとは払いすぎた分があとから戻る仕組みです。窓口での支払いを最初から上限までにするには、準備が要ります。

この取扱いを受けるには、マイナ保険証をご利用いただくか、事前に「限度額適用認定証（認定証）」を入手していただく必要があります。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

こがらしの言う「限度額なんとか証」は、この限度額適用認定証です。協会けんぽは、マイナ保険証を使う場合は申請不要としています。オンライン資格確認に対応した医療機関なら、カードを読み取ったときに限度額の情報が届くからです。救急の受付でカードを置いたおこげは、何も申請しなくてよかったことになります。

従来の健康保険証は、2025年12月2日にすべて有効期限を迎えました。いまはマイナ保険証か、マイナ保険証を持っていない人などに発行される資格確認書で受診します。

上限の外にあるもの

上限が決まるのは、健康保険が使える医療費の自己負担だけです。協会けんぽは、こう書いています。

ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。

出典：協会けんぽ「高額療養費」

入院中の食事代は、1食ごとに決まった額を払います。一般の人は、2026年6月1日から1食550円です（5月までは510円）。1日に払うのは3食分までです。

「差額部分」の代表が差額ベッド代です。協会けんぽの説明では、個室などの特別室を希望するときに払う料金です。希望するときは、料金を書いた同意書に署名して確かめる決まりになっています。

では、希望していない個室はどうか。厚生労働省の通知は、この料金を患者に求めてはならない例として、次を挙げています。

特別療養環境室以外の病室の病床が満床であるため、特別療養環境室に入院させた患者の場合

出典：厚生労働省 保医発0327第6号（令和8年3月27日）

「特別療養環境室」が、差額ベッド代のかかる部屋のことです。おこげの最初の夜は、これにあたります。請求書に個室の料金が載っていたら、会計の窓口でいきさつを話して確かめます。

退院の日の会計

火曜日の午前、おこげは退院の手続きをした。会計の窓口で、担当者から請求書を受け取る。

保険が使える分は61,500円。食事代が12食分で6,600円。合わせて68,100円だった。個室の料金は、どこにも載っていなかった。

おこげは請求書を二回読んだ。十万円を超えると思っていた数字が、六万円台になっている。

一緒に、来週の外来の予約票も渡された。協会けんぽは、自己負担額を医療機関ごとに、さらに入院と外来を分けて計算します。70歳未満の人は、それぞれが21,000円以上のときだけ合算できます。退院後の通院代は、入院の61,500円とは別に払うものです。

休んだ十一日と、傷病手当金

医師からは、退院してから週末までは家で休むように言われていた。会社を休むのは、木曜日から翌週の日曜日までの十一日になる。

月曜日の電話で、総務の担当者はこうも聞いていた。「休んだ日は有給にしますか。それとも欠勤にして、傷病手当金を申請しますか」

こがらしの言っていた「給料の代わり」は、この傷病手当金です。業務外の病気やけがで仕事に就けず、給与が出ない日について、健康保険から支給されます。医師の意見などをもとに仕事に就けないと判断されれば、自宅で療養する日も対象です。支給されるのは、連続した3日間（待期）のあと、4日目以降の日です。

待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

出典：協会けんぽ「傷病手当金」

おこげは、待期にあたる木曜と金曜だけを有給にした。待期の3日目は土曜日で、もともと休みの日だ。残りの平日は欠勤にした。有給は、これからの通院のために残しておきたかった。

「転職して、まだ日が浅いんですけど」と、おこげは聞いた。

協会けんぽが挙げる4つの条件に、加入期間は入っていません。1年以上の加入が要るのは、退職したあとも続けて受け取る場合です。加入が12か月に満たない人は、計算に使う額が変わります。その間の標準報酬月額の平均と、協会けんぽの全被保険者の標準報酬月額の平均額（前年度の9月30日時点）の、低いほうです。後ろのほうは本人の給与ではなく、加入者全体の平均です。支給開始日が2025年4月1日以降なら32万円で、2026年度（支給開始日が2026年4月1日以降）も32万円です。2025年9月30日時点の平均が318,100円で、標準報酬月額にすると32万円の等級に当たるためです。

1日あたりの額は、支給開始日以前12か月の標準報酬月額の平均を30で割り（10円未満を四捨五入）、3分の2を掛けます（1円未満を四捨五入）。総務の担当者によると、おこげの計算に使う平均は24万円でした。

240,000円 ÷ 30 ＝ 8,000円
8,000円 × 2/3 ＝ 5,333円（1日あたり）

待期のあとの日曜日から翌週の日曜日まで 8日
5,333円 × 8日 ＝ 42,664円

協会けんぽ北海道支部の説明資料の計算例では、待期のあとの日を土日も含めて続けて数えています。給与が一部でも出た日は、その分が差し引かれます。制度のくわしい条件は傷病手当金の記事に書いています。

申請書は、本人・会社・医師の3者が書きます。おこげは、来週の外来で医師の欄を頼むことにした。支払いについて、協会けんぽはこう案内しています。

審査の結果お支払い可能であれば、受付から10営業日以内にお支払いいたします。

出典：協会けんぽ よくあるご質問「病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）」

書類がそろうまでの日数は、この中に入っていません。

年が明けたら、領収書を数える

入院で払ったお金は、医療費控除にも関わります。1月から12月までに払った医療費から、まず保険などで補てんされる額を除きます。そこから10万円（総所得金額等が200万円未満の人は、その5%）を引いた額が控除の対象です。受けるには確定申告をします。

国税庁によると、入院中に病院で出される食事は対象です。寝巻きや洗面具などの身の回り品、医師や看護師へのお礼、本人や家族の都合だけで入った個室の差額ベッド代は対象になりません。

おこげの入院の分だけでは、引かれる額に届きません。同じ年の通院や薬代とあわせて数えるので、おこげは請求書と領収書をクリアファイルに入れて取っておくことにした。対象になるものの一覧は医療費控除の記事にあります。

月曜日の朝

休みが明けた月曜日、おこげは自販機の前でこがらしに会った。

「上限、61,500円でした。8万円じゃなかったです」 「ぼくも調べ直したよ。区分で違うんだね」

おこげは缶のお茶を二本買って、一本をこがらしに渡した。

「こがらしさんが来てくれたから、総務に聞けたんです」

こがらしは、少し照れたように笑った。

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よくある質問

急に入院しました。窓口で3割を全部払わないといけませんか？

マイナ保険証で受診していれば、窓口での支払いは自己負担限度額までになります（オンライン資格確認に対応した医療機関の場合）。資格確認書で受診する人は、加入している健康保険に限度額適用認定証を申請して窓口に出します。協会けんぽでは、申請を受け付けた月より前の月の分は交付されません。

入院中の食事代や差額ベッド代も、高額療養費の上限に含まれますか？

含まれません。入院中の食事の自己負担（一般の人は2026年6月1日から1食550円）と差額ベッド代は、高額療養費の対象外です。差額ベッド代は個室などを希望したときの料金で、満床のために個室に入った場合は、患者に求めてはならない例として厚生労働省の通知に挙げられています。

入院で会社を休んだら、傷病手当金はいつから出ますか？

連続して3日休んだあと（待期）の、4日目以降の仕事に就けなかった日から出ます。待期の3日には有給休暇や土日も含まれます。1日あたりの額は、支給開始日以前12か月の標準報酬月額の平均を30で割り、3分の2を掛けた額です。

退院したあとの通院代も、入院と合わせて上限を計算しますか？

協会けんぽでは、自己負担額を医療機関ごとに、さらに入院と外来を分けて計算します。70歳未満の人は、それぞれが21,000円以上のときだけ合算できます。